Ernia lombare L4-L5

Ernia lombare L4-L5

Ernia lombare L4-L5: come risolvere

L’ernia lombare l4-l5 è una delle più frequenti del corpo umano.

L’ernia discale in generale, senza considerare il distretto anatomico di riferimento, è dovuta ad una rottura delle pareti dell’anulus fibroso del disco intervertebrale con conseguente fuoriuscita totale o parziale del nucleo polposo. L’erniazione posteriore del nucleo polposo può determinare un contatto diretto o indiretto tra il contenuto discale e le strutture nervose del canale spinale (midollo o radici nervose), l’interazione tra questi due tessuti con con caratteristiche differenti può provocare un’irritazione delle radici nervose con conseguenze sintomatologiche molto particolari (dolore irradiato), nel caso specifico dell’ernia del disco L4-L5 la sintomatologia si localizzerà a livello degli arti inferiori.

Importante è non confondere l’ernia discale con una protusione o un bulging:

  • Protusione: è una discopatia caratterizza da uno spostamento del disco intervertebrale rispetto al proprio asse fisiologico e da una deformazione delle pareti dell’anulus fibroso del disco (senza fuoriuscita verso il canale spinale)
  • Bulging: il disco intervertebrale assume l’aspetto di uno pneumatico sgonfio, quindi significativamente schiacciato (ridotta altezza discale), inoltre si osserva una espansione della parete dell’anulus fibroso verso l’esterno (non si ha la fuoriuscita)

Le due condizioni descritte in precedenza possono evolversi con l’aggravarsi in erniazioni discali, ma generalmente non si manifestano con una marcata ed invalidante sintomatologia come possiamo osservare nell’ernia, perché non abbiamo nessun coinvolgimento significativo del canale spinale e delle strutture neurologiche contenute al suo interno.

L’alterazione può interessare tutti i distretti del rachide, ma colpisce in genere l’ultimo e il penultimo disco lombare (L3-L4/L4-L5), perché sono le strutture maggiormente sottoposte a sollecitazioni meccaniche e che vanno incontro più rapidamente a processi degenerativi rispetto alle altre strutture discali.

Classificazione

Lo stato di erniazione può essere classificato secondo diversi parametri, in base alla forza espulsiva del nucleo e alla resistenza opposta che esercitano le componenti fibrose, possiamo distinguere diversi gradi di fuoriuscita dell’ernia:

  1. Ernia contenuta: è ancora trattenuta dalle fibre del legamento longitudinale posteriore e da quelle esterne dell’anulus
  2. Ernia protusa: pur essendo riuscita a superare queste formazioni non si è allontanata dal suo punto d’origine
  3. Ernia espulsa: quando il nucleo polposo si distacca liberamente

Eziopatogenesi

Quando si cercano le cause di una discopatia e nello specifico di un’ernia discale, non è sempre facile individuarle spesso non si può parlare di una singola causa ma di un’insieme di cause concomitanti, l’insieme di questi fattori che andremo ad elencare determinano un graduale processo degenerativo tutte le strutture osteo-articolari tra una vertebra e l’altra, per questo è più frequente nelle persone con età avanzata (40-50 anni).

Fattori di rischio principali: 

  • Stile di vita (sedentarietà accelera questo processo degenerativo del disco intervertebrale, predisponendo alle discopatie)
  • Sovrappeso (l’obesità accelera questo processo degenerativo discale perché incrementa le sollecitazioni meccaniche a cui è sottoposto)
  • Lo svolgimento di alcuni sport (sollevare pesi e sport che sollecitano la colonna vertebrale)
  • Ripetuti microtraumi del rachide (movimenti errati)
  • Traumi vertebrali (incidenti, cadute dall’alto sono fattori che possono predisporre all’insorgenza di un’ernia)
  • Atteggiamenti posturali errati (scoliosi e tutto ciò che determina una distribuzione dei carichi non equilibrata sulla colonna)
  • Predisposizione genetica (fattori genetici, più frequenti in giovane età)
  • Invecchiamento (fisiologica degenerazione discale con l’avanzare dell’età)
  • Svolgimento di lavori usuranti

Come possiamo osservare le cause sono strettamente legate al nostro comportamento e al nostro stile di vita, perciò è possibile prevenirne la comparsa della patologia modificando tutti questi fattori di rischio e cambiando il proprio stile di vita.

Segni e sintomi dell’ernia lombare L4-L5

Sintomatologia rachidea:

  • Dolore in sede lombare (lombalgia) spontaneo trafittivo, che si accentua con l’aumentare delle pressioni esercitate a livello discale
  • Maggiore rigidità del rachide lombare, con una marcata limitazione di qualsiasi movimento del tronco
  • Presenza di importanti contratture muscolari
  • Appiattimento della fisiologica lordosi lombare, per l’atteggiamento scoliotico ed in flessione anteriore mantenuto dal paziente durante la stazione eretta

Sintomatologia periferica (radicolopatia-sciatica):

  • Irradiazione dolorosa lungo il dermatomero corrispondente alla radice interessata, nel caso della radice L5 il dolore caratteristico si irradia lungo la faccia posteriore-esterna della coscia, lungo la faccia esterna della gamba e dorsale del piede, fino a raggiungere l’alluce
  • Turbe della sensibilità cutanea lungo la superficie cutanea analoga a quella del dolore: formicolii, riduzione della percezione e raramente nei casi più gravi anestesie
  • Alterazioni dei riflessi osteotendinei
  • Riduzione del tono e del trofismo muscolare (glutei e muscolatura della coscia)
  • Deficit motori: paresi muscolare, precoce esauribilità (marcati nel caso dell’ernia lombare L4-L5 a livello del medio gluteo e dei peronieri)

 Diagnosi

La diagnosi di una ernia discale L4-L5 e della sciatica che ne consegue viene condotta dal medico specialista in particolar modo dall’ortopedico, attraverso lo svolgimento di un’accurato esame clinico, per confermare la diagnosi può ricorrere ad indagini strumentali.

Esame obiettivo

Durante l’esame obiettivo lo specialista attraverso l’anamnesi ed ai sintomi obiettivi descritti dal paziente potrà cominciare a fare una diagnosi, i fattori che l’orientano verso un’ernia discale sono l’età del paziente mediamente compresa tra i 30-50 anni, l’esordio della patologia che generalmente si manifesta in modo brusco e la distribuzione radicolare dei disturbi sensitivi e motori. Il medico inoltre per definire la causa specifica e comprendere quale disco vertebrale sia andato incontro a questa erniazione del nucleo polposo esegue alcune particolari manovre in grado di evocare o accentuare il dolore. Manovre semeiologiche:

  • Segno di Delitala: dolore risvegliato dal clinico esercitando una pressione sulla linea paravertebrale a livello di L4-L5
  • Segno di Laségue: dolore nella regione lombare e che s’irradia lungo il decorso del nervo sciatico provocato dell’estensione del ginocchio a coscia flessa sul bacino
  • Segno di Valleix: dolore che si risveglia esercitando la pressione (percorrendo il decorso del nervo sciatico) nel caso di L4-L5 a livello della testa del perone e tutta la faccia esterna della gamba

Indagini strumentali

Generalmente vengo impiegate in caso di sospetto diagnostico e per confermare la diagnosi, o per escludere altre patologie. Le più utilizzate sono:

  • TAC: più utile per studiare i tessuti ossei, quindi i corpi vertebrale, valutare le curve del rachide e la funzione articolare
  • Risonanza magnetica: impiegata per osservare i tessuti molli, nello specifico i dischi intervertebrali ed individuare una possibile fuori uscita del nucleo o protusione
  • Elettromiografia: analizza la capacità conduttiva del nervo sciatico ed è quindi utile per condurre una diagnosi.
  • Radiografia

Trattamento d’elezione per la cura dell’ernia lombare l4-l5

Trattamento conservativo

Ai pazienti con prognosi favorevole, senza sintomi significativamente invalidanti può essere offerto un supporto meno intensivo, ovvero un trattamento incruento che spesso risulta efficace nel migliorare la sintomatologia. Esso di basa prevalentemente sul riposo a letto per almeno 48h, a cui l’ortopedico può associare l’utilizzo di un corsetto ortopedico per alcuni giorni, a tutto ciò bisogna associare un’adeguata terapia farmacologica basata prevalentemente sulla somministrazione di antinfiammatori, antidolorifici e miorilassanti. Inoltre è opportuno cambiare il proprio stile di vita (perdita di peso, attiva che stressano meccanicamente il rachide) e i propri comportamenti al fine di ridurre tutte le situazioni che possono aggravare e irritare le radici nervose con una riacutizzazione della sintomatologia.

“La storia naturale dell’ernia del disco infatti prevede nell’arco di 6-9 mesi una guarigione del processo infiammatorio innescato dell’erniazione del nucleo polposo con una risoluzione dei sintomi dolorosi periferici”

Fisioterapia e riabilitazione

Generalmente il paziente incomincia un percorso riabilitativo, col concludersi della fase acuta e l‘inizio della fase sub-acuta, qui l’obiettivo principale della fisioterapia è liberare il paziente dalla sintomatologia dolorosa per consentirgli il normale svolgimento delle attività della vita quotidiana (ADL). La fisioterapia può modificare in modo significativo il decorso di questa patologia attraverso l’impiego di differenti tecniche:

  1. Terapia manuale: manipolazioni vertebrali, trattamento dei trigger point miofasciali, massoterapia decontratturante
  2. Correzione posturale: importante è riequilibrare la distribuzione delle forze di carico a livello rachideo per migliorarne la postura e i movimenti della schiena
  3. Esercizi di stretching: dei muscoli in accorciamento e inflessibili, come i muscoli della loggia posteriore della coscia
  4. Esercizi di rinforzo muscolare: della muscolatura della colonna vertebrale, del tratto lombare, dell’addome e dei glutei
  5. Rieducazione funzionale
  6. Allenamento terapeutico
  7. Idrokinesiterapia

Terapie fisiche più efficaci nel trattamento dell’ernia:

Intervento chirurgico

Il trattamento chirurgico per affrontare questa particolare patologia, nel corso degli anni è stato sempre meno impiegato, grazie al miglioramento dell’efficacia della terapia conservativa-incruenta, attualmente questa strada è limitata alle forme cliniche fortemente dolorose, resistenti ai trattamenti precedenti e nei pazienti nei quali, nonostante si riduca la sintomatologia dolorosa, compaiono o si accentuano segni di deficit neurologici.

  • Chirurgia tradizionale: asportazione dell’ernia soprattutto nel trattare ernie espulse o migrate
  • Erniectomia al microscopio operatorio: è possibile effettuare un asportazione dell’ernia con un’incisione più piccola, con minor danno alle strutture adiacenti e con una degenza più breve
  • Discectomia

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